個人情報開示等請求書

年　　　　　月　　　　　日

出光NTG株式会社　御中

個人情報の開示等について以下のとおり請求します。

請求項目	□ 利用目的の通知	□ 開示（これらの請求には手数料が必要です）
	□ 訂正（項目）	□ 追加（項目）	□ 削除（項目）
	□ 利用停止	□ 消去	□ 提供停止
請求者	□ 本人　　　　　　　　　　　　□ 代理人
本人	フリガナ
	お名前（署名捺印）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
	ご住所 〒　（　　　－　　　　）
	ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　　－　　　　　　　　　　　　　　　－
	添付する確認書類	□ 運転免許証（写し） □ 健康保険の被保険者証（写し） □ 写真付の住民基本台帳カード（写し）
法定代理人	フリガナ
	お名前（署名捺印）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
	ご住所 〒　（　　　－　　　　）
	ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　　－　　　　　　　　　　　　　　　－
	本人との関係	□ 親権者　　　　　　　□ 成年後見人
	添付する確認書類	□ 運転免許証（写し） □ 健康保険の被保険者証（写し） □ 写真付の住民基本台帳カード（写し）
	添付する代理権 確認書類	後見・補佐・補助登記の 　□ 戸籍謄本　　　　　□ 登記事項証明書
情報を提供頂いた ときの状況	時期
	場所
	目的
請求を求める内容
請求理由

※ご記入は、黒のボールペンでお願いいたします。
※□印は、該当する項目を｢○｣で囲ってください。
※本請求書により取得した個人情報は、請求の手続きに必要な範囲内でのみ利用します。